Karta zgonu
Data wystawienia
20 maja 2021 r.
ID
ID 2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.1 12345678
Wersja
1
ID zbioru wersji
ID 2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.2 87654321
Pacjent
Anna Wiśniewska Kowalska
PESEL 62091599999
Polska - numer dowodu osobistego ADB12345678
Data urodzenia
15 września 1988 r.
Wiek w dniu wystawienia
32 lata
Miejsce urodzenia
Warszawa, PL
Płeć
mężczyzna
Adres
Odkryta 41 lok. 12, 01-134 Warszawa
Wystawca dokumentu dokument podpisany elektronicznie wydruk dokumentu elektronicznego
dr n. med. Janusz Nowak
Lekarz NPWZ 123456
Miejsce wystawienia
Szpitalny Oddział Ratunkowy
cz. I-VII sys. kod. res. 000000002004-009
Rodzaj działalności
Oddział neurologiczny (kod 4220) wg sł. Specjalność (cz. VIII sys. kod. res.)
Adres
Solec 12
00-950 Warszawa
PL
Kontakt tel: 22-1111123 (rejestracja)
Jako część instytucjiRozwińUkryj
Wojewódzki szpital specjalistyczny
REGON 12121244501234
W ramach organizacji
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny
cz. I sys. kod. res. 000000002004
REGON 121212445
Zgon
Podstawowe informacje o zgonie
Data i godzina stwierdzenia zgonu: 2021-05-20 15:00
Miejsce stwierdzenia zgonu: szpital
Miejscowość stwierdzenia zgonu: Warszawa
Obywatelstwo osoby zmarłej: polskie
Rodzaj zgonu: gwałtowny
Rodzaj zgonu gwałtownego: wypadek
Kobieta w ciąży: zgon nastąpił w okresie ciąży
Informacje o przyczynach zgonu
Przyczyna zgonu bezpośrednia: S06.2 - Rozlany uraz mózgu
Przyczyna opisowa: Masywne pourazowe uszkodzenie OUN
Przybliżony odstęp między wystąpieniem przyczyny a zgonem: 5 godzin
Przyczyna zgonu wyjściowa (pierwotna) albo zewnętrzna przyczyna urazu lub zatrucia: S06.2 - Rozlany uraz mózgu
Przyczyna opisowa: Masywne pourazowe uszkodzenie OUN
Przybliżony odstęp między wystąpieniem przyczyny a zgonem: 5 godzin
Zgon z powodu choroby zakaźnej, o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych: NIE
Przeprowadzona była sekcja zwłok lub inne badania post mortem: NIE
Przyczyna zgonu uwględnia wyniki sekcji zwłok: NIE
Informacje o osobie stwierdzającej przyczynę zgonu
Stwierdzający zgon: lek. Adam Kowalski, PWZ: 6677213