Karta zgonu
Data wystawienia
20 maja 2021 r.
ID
ID 2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.1 12345678
Wersja
1
ID zbioru wersji
ID 2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.2 87654321
Pacjent
Adam Kowalski
PESEL 62091599999
Polska - numer dowodu osobistego ADB12345678
Data urodzenia
10 października 2020 r.
Wiek w dniu wystawienia
7 miesięcy
Numer kolejny urodzenia
2
Miejsce urodzenia
Warszawa, PL
Płeć
- kod płci nieznany: D
Adres
Odkryta 41 lok. 12, 01-134 Warszawa
Wystawca dokumentu dokument podpisany elektronicznie wydruk dokumentu elektronicznego
lek.. Piotr Nowak
Miejsce wystawienia
Oddział neurologii
cz. I-VII sys. kod. res. 000000002004-009
Rodzaj działalności
Oddział neurologiczny (kod 4220) wg sł. Specjalność (cz. VIII sys. kod. res.)
Adres
Solec 12
00-950 Warszawa
PL
Kontakt tel: 22-1111123 (rejestracja)
Jako część instytucjiRozwińUkryj
Wojewódzki szpital specjalistyczny
REGON 12121244501234
W ramach organizacji
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny
cz. I sys. kod. res. 000000002004
REGON 121212445
Zgon osoby poniżej pierwszego roku życia
Podstawowe informacje o zgonie
Data i godzina stwierdzenia zgonu: 2021-05-20 15:00
Miejsce stwierdzenia zgonu: szpital
Miejscowość stwierdzenia zgonu: Warszawa
Rodzaj zgonu: naturalny
Informacje o przyczynach zgonu
Przyczyna zgonu bezpośrednia: E84.0 - Zwłóknienie wielotorbielowate z objawami płucnymi [postać płucna]
Przyczyna zgonu wyjściowa (pierwotna) albo zewnętrzna przyczyna urazu lub zatrucia: E84.0 - Zwłóknienie wielotorbielowate z objawami płucnymi [postać płucna]
Przyczyna zgonu wtórna albo w przypadku zgonu w wyniku urazu lub zatrucia: J15.8 - Zapalenie płuc wywołane innymi bakteriami
Przybliżony odstęp między wystąpieniem przyczyny a zgonem: 2 tygodnie
Zgon z powodu choroby zakaźnej, o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych: NIE
Przeprowadzona była sekcja zwłok lu inne badania post mortem: TAK
Przyczyna zgonu uwględnia wyniki sekcji zwłok: TAK
Informacje dotyczące ciąży i porodu dziecka
Dziecko pochodziło z porodu: trojaczego
Kolejność urodzenia z ciąy mnogiej: 2
Masa ciała dziecka przy urodzeniu: 3200 g
Długość ciała dziecka przy urodzeniu: 30 cm
Okres trwania ciąży w tygodniach: 36 tygodni
Ocena dziecka w skali Apgar: 10
Informacje o osobie stwierdzającej przyczynę zgonu
Stwierdzający zgon: lek. Adam Kowalski, PWZ: 6677213